Asmenų (18m – 45m. amžiaus) požiūrio į savo fizinę išvaizdą ir susirūpinimo ja įvertinimas
Anketa skirta įvertinti asmenų ( 18m – 45m. amžiaus) požiūrį į savo fizinę išvaizdą, kuri kūno dalis dažniausiai kelia susirūpinimą, kiek laiko praleidžiama galvojant apie savo išvaizdą taip pat dėl fizinės išvaizdos susijusius neigiamus išgyvenimus, bei kokią įtaką fizinė išvaizda daro gyvenimui. Nustatyti kokia dalis asmenų yra kreipęsi į plastikos chirurgijos specialistus bei pasitenkinimą praeityje atliktomis plastinės chirurgijos procedūromis (jei jų būta).
Prašome įvesti informaciją apie save:
Lytis
Amžius
Išsilavinimas
šeimyninė padėtis
1. Bruožai, keliantys susirūpinimą.
Paminėkite ir apibūdinkite savo išvaizdos bruožą (-us), kuris (kurie) Jums nepatinka arba kurį (kuriuos) norėtumėte patobulinti.
1-oje eilutėje įrašykite bruožą/kūno dalį keliančią didžiausią susirūpinimą. Jei yra daugiau bruožų / kūno dalių, kurios Jums nepatinka, įvardinkite jas kitose eilutėse.
 
2. Dabar procentais įvertinkite savo susirūpinimą kiekvienu Jūsų paminėtu bruožu. Atkreipkite dėmesį į tai, kad sudėjus visus procentus suma turi būti 100 proc.
 
Įdėmiai perskaitykite žemiau pateiktus klausimus ir pažymėkite atsakymą, geriausiai atitinkantį Jūsų savijautą dėl Jūsų paminėto (-ų) bruožo (-ų). Svarbu, jog prieš žymėdamas savo savijautą atitinkantį atsakymą pirma įdėmiai perskaitytumėte jo apibūdinimą , kadangi kai kurie atsakymai yra išdėstyti atvirkštine tvarka.
 
3. Kaip dažnai Jūs sąmoningai (bet ne atsitiktinai) tikrinate savo minėtą (-us) išvaizdos bruožą(-us)? Įtraukite ir atvejus, kai į savo išvaizdos bruožą (-us) žiūrite veidrodyje, kituose atspindinčiuose paviršiuose (pvz., parduotuvių vitrinų languose), žiūrite į jį (juos) tiesiogiai ar jį (juos) liečiate.
Apie 40 kartų ir daugiau per dieną
Apie 20 kartų per dieną
Apie 10 kartų per dieną
Apie 5 kartus per dieną
Niekada nežiūriu ir netikrinu
 
4. Kaip stipriai pastaruoju metu jaučiate, jog Jūsų išvaizdos bruožas (-ai) yra bjaurus (-ūs), nepatrauklus (-ūs) ar nenormalus (-ūs)?
Labai bjaurus ar nenormalus
Labai neptarauklus
Vidutiniškai nepatrauklus
Šiek tiek nepatrauklus
Visiškai nejaučiu, kad jis yra nepatrauklus
 
5. Kaip smarkiai pastaruoju metu Jūsų išvaizdos bruožas (-ai) neigiamai veikia Jūsų emocinę savijautą – pvz., sukelia įtampą, nerimą ar kitus neigiamus jausmus?
Nesukelia jokių neigiamų išgyvenimų
Šiek tiek sukelia
Vidutiniškai sukelia
Žymiai sukelia
Labai žymiai sukelia
 
6. Kaip dažnai Jūsų išvaizdos bruožas (-ai) pastaruoju metu Jus verčia vengti kokių nors situacijų ar užsiėmimų?
Nuolat vengiu
Vengiu maždaug ¾ laiko
Vengiu maždaug pusę laiko
Vengiu maždaug ketvirtadalį laiko
Niekada nevengiu
 
7. Kaip smarkiai Jūsų išvaizdos bruožas (-ai) pastaruoju metu kelia Jums nerimą ir susirūpinimą, t. y. Jūs apie tai labai daug galvojate ir sunku liautis.
Nekelia jokio susirūpinimo
Kelia šiokį tokį nerimą ar susirūpinimą
kelia vidutinišką nerimą ar susirūpinimą
Kelia didelį nerimą ar susirūpinimą
Kelia itin didelį nerimą ar susirūpinimą
 
8. Jei turite partnerį (-ę), kiek įtakos Jūsų išvaizdos bruožas (-ai) pastaruoju metu turi Jūsų tarpusavio santykiams? Jei partnerio neturite, kiek įtakos Jūsų išvaizdos bruožas (-ai) turi užmezgant naujas pažintis ir palaikant naujus santykius?
Neturi jokios įtakos
Turi šiek tiek įtakos
Turi vidutiniškai įtakos
Turi didelės įtakos
Turi itin didelę įtaką
 
9. Kokią įtaką Jūsų išvaizdos bruožas (-ai) pastaruoju metu daro Jūsų sugebėjimui dirbti, mokytis ar atlikti buities darbus? (Pažymėkite atsakymą net ir tuo atveju, jei Jūs nei dirbate, nei mokotės: mums svarbus Jūsų gebėjimas dirbti ir/ar mokytis.)
Nedaro jokios įtakos
Daro šiokią tokią įtaką
Daro vidutinišką įaką
Daro didelę įtaką
Daro itin didelę įtaką - aš negaliu dirbti/mokytis
 
10. Kokią įtaką pastaruoju metu Jūsų išvaizdos bruožas (-ai) daro Jūsų socialiniam gyvenimui?
Nedaro jokios įtakos
Daro šiokią tokią įtaką
Daro vidutinišką įaką
Daro didelę įtaką
Daro itin didelę įtaką
 
11. Ar savo išvaizdą laikote svarbiausiu savo asmenybės aspektu?
Visiškai nesvarbiu
Šiek tiek svarbiu
Vidutiniškai svarbiu
Labai svarbiu
Pačiu svarbiausiu
 
12. Ar Jūs kada nors anksčiau esate kreipęsis (-usis) į plastinės chirurgijos specialistą?
Taip
Ne
 
13. Ar Jums anksčiau buvo atlikta plastinė operacija (-os)/ grožio procedūra (pvz. botulino injekcijos, lūpų didinimas užpildais ir kt.)?
Taip
Ne
 
14. Jei į anksčiau buvusį klausimą atsakėte "Taip" - Kaip vertinate savo pasitenkinimą buvusios operacijos/procedūros rezultatu?
Visiškai nepatenkintas (-a)
Nepatenkintas (-a)
Vidutiniškai patenkintas (-a)
Patenkintas (-a)
Visiškai patenkintas (-a)
 
15. Jei turėtumėte galimybę ir lėšų ar kreiptumėtės į plastinės chirurgijos specialistą, dėl plastinės operacijos ar kitokios grožio procedūros, norėdami patobulinti savo esamus trūkumus?
Taip
Ne